Lutte contre la fraude

En 2023, la CPAM du Territoire de Belfort a détecté et stoppé un montant de fraudes de 538 958.8€ (préjudice subi ayant fait l'objet de notification d'indus + préjudice évité)

Répartition du préjudice financier des fraudes détectées en 2023 :

La répartition du préjudice financier total, soit 538 958.8 euros, par catégorie d'acteurs est la suivante :

En nombre :

• 40% pour les assurés
• 53% pour les établissements
• 7% pour les professionnels de santé

En montant :

• 2% pour les assurés
• 81 % pour les établissements
• 17% pour les professionnels de santé

Les priorités de la CPAM dans la lutte contre les fraudes :

Poursuivre le contrôle des arrêts maladie pour s’assurer de la bonne attribution des droits dès l’instruction des dossiers, en amont du paiement par les services de l’Assurance Maladie et pour fiabiliser les informations à la source (coordonnées bancaires, salaires, prescriptions, résidence…).

Généraliser les contrôles sur l’activité des audioprothésistes

L’accès aux appareils auditifs et audioprothèses a été considérablement amélioré grâce à la réforme du 100 % Santé en 2021 qui a engendré une nette augmentation du nombre de patients bénéficiant d’une aide auditive.

Cette augmentation s’est accompagnée d’une croissance très forte des installations d’audioprothésistes sur l’ensemble du territoire et des pratiques frauduleuses observées.

Dès 2022, l’Assurance Maladie a déployé un plan d’actions structuré autour de deux volets complémentaires :

• L’information et l’accompagnement des assurés équipés et des audioprothésistes
• La lutte contre les pratiques frauduleuses

L’ensemble des actions de contrôles réalisées sur les facturations et les centres d’audioprothèses ont permis de détecter et stopper 21,3 millions d’euros de fraudes en 2023 : absence d’examen ou d’acte préalable par un médecin comme requis, absence de délivrance réelle de l’appareillage et enfin, fausses prescriptions médicales.

La trajectoire pour 2024-2027 :

La CPAM poursuit l’accompagnement et les contrôles sur les remboursements effectués auprès des professionnels de santé.