Accompagner les patients en affection longue durée (ALD) sans médecin traitant

Sous le double effet de l’évolution de la démographie médicale et du vieillissement de la population, le nombre de personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD) sans médecin traitant est passé de 510 000 fin 2018 à 714 000 fin 2022 au niveau national. Sans action résolue, ce chiffre aurait continué à augmenter pour atteindre 800 000 fin 2023.

En Savoie début 2023, sur 67 000 personnes en ALD, 5,3 %, soit 3 550 personnes, étaient sans médecin traitant. Parmi les pathologies les plus fréquentes chez les patients en ALD, en France comme en Savoie, on retrouve les maladies cardiovasculaires, le diabète, les tumeurs malignes (cancers), les affections psychiatriques.

L’ancien ministre de la Santé et de la Prévention, François Braun, a chargé en mars 2023 les services de l’Assurance Maladie de construire et de déployer un plan d’actions à effet immédiat pour apporter des solutions à ces patients. L’enjeu de cette démarche est de remettre le médecin traitant au cœur des parcours de soins de ces patients en ALD, afin qu’ils bénéficient d’un suivi régulier et d’une prise en charge coordonnée. Tous les assurés en ALD sans médecin traitant ont reçu le 13 avril 2023 un courrier émanant de la CNAM les informant de la démarche de suivi attentionné dont ils font l’objet.

Cette action repose sur le respect du libre choix du patient et de la liberté d’exercice du professionnel, ainsi que sur la reconnaissance de la diversité des territoires (densité et activité des professionnels de santé). Une vigilance particulière a été portée sur l’accompagnement des plus fragiles, dont les résidents en EHPAD.

En Savoie, tous les partenaires en santé et professionnels ont été mobilisés : les Maisons de Santé, les CPTS, les représentants syndicaux des médecins, des URPS, le conseil de l’ordre, des associations, et nos partenaires institutionnels (MSA, ARS, conseil départemental).

La CPAM de la Savoie a mis en place en mai 2023 un comité local de pilotage regroupant tous les acteurs rencontrés afin de décliner localement le plan d’actions national, mais également en vue de créer au niveau local une dynamique et des initiatives adaptées aux spécificités de chacun de nos territoires avec les acteurs de terrain.

Un bilan encourageant

Le plan d’action mis en œuvre a porté ses fruits avec plus de 1 600 enregistrements de médecins traitants entre le démarrage du plan et la fin d’année 2023 et des actions qui ont permis d’inverser la tendance d’évolution du nombre de patients en ALD sans médecin traitant.

Une forte implication des CPTS

Les CPTS ont été fortement impliquées dans le dispositif, et chacune a mis en place des plans d’actions afin de mobiliser les médecins dans la prise en charge des patients en ALD sans médecin traitant, ainsi que d’autres professionnels pour repérer ces patients et les mettre en relation avec un médecin ou la CPAM. Elles contribuent ainsi à améliorer l’accès aux soins de ces patients vulnérables.

Ce travail amorcé en 2023 se poursuit en 2024 avec la co-construction, en lien avec la CPAM, de circuits d’identification des patients sans médecin traitant, mais également des médecins susceptibles de continuer à absorber le flux entrant de nouveaux patients en ALD. Les CPTS entendent également jouer un rôle en lien avec le Conseil de l’Ordre pour anticiper les départs à la retraite et ainsi éviter aux patients les plus fragiles de se retrouver brutalement sans médecin traitant et sans suivi.