Contribuer à la transformation et à l’efficience du système de santé
- Accueil
- Amélioration du système
Acteur de santé publique dont le rôle central dans l’organisation du système de soins a été réaffirmé à l’occasion de la crise sanitaire, l’Assurance Maladie œuvre quotidiennement à améliorer la prise en charge des patients et à assurer la pérennité du système de santé. Dans cette double perspective, le renforcement de la lutte contre les fraudes, la mise en place de nouveaux parcours de soins et de nouvelles offres d’accompagnement, ou encore le renforcement des actions de prévention font partie des axes forts qui ont marqué 2022.
Explorer le sujet
Cliquez sur les faits marquants pour les déployer
-
Impact de la crise sanitaire sur notre système de santé, nouvelles attentes de nos publics ou encore diminution du rendement financier des actions de maîtrise médicalisée ont montré la nécessité de repenser la politique et rénover les outils de gestion du risque de l’Assurance Maladie afin de continuer à garantir « le meilleur soin, au juste coût, pour tous ». Lancé en 2022, le programme Renov’GDR prévoit notamment de proposer aux offreurs de soins un accompagnement multicanal, gradué et personnalisé. Pour renforcer et diversifier sa communication auprès des professionnels de santé, l’Assurance Maladie du Loiret organise et anime des webinaires. Apprécié par les professionnels de santé, ce format permet de délivrer une information généralisée sur un sujet précis, notamment en amorce d’une campagne de prévention, de bon usage du système de soins ou à l’occasion d’une nouvelle convention, avant un échange personnalisé en présentiel. Selon le sujet, l’Assurance Maladie y associe différents interlocuteurs et intervenants experts.
En mars, deux webinaires ont été organisés auprès des médecins généralistes pour présenter l’essentiel de l’avenant 9 de la convention médicale, organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'Assurance Maladie signée le 25 août 2016, et ses nouveautés. Près de 30 professionnels de santé se sont connectés. Quelques mois plus tard, en novembre, les délégués d'Assurance Maladie du Loiret et les délégués du numérique en santé ont organisé un webinaire à destination des pharmaciens pour échanger autour de la nouvelle convention nationale des pharmaciens titulaires d'officine. Après une présentation, les 20 participants ont pu échanger notamment avec le pharmacien conseil de l'Assurance Maladie.
-
Détérioration de la qualité de vie, hospitalisations répétées, décès… L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique lourde de conséquences, qui concerne 1,5 million de personnes en France et qui devrait progresser de 25 % tous les 4 ans. Un nombre sous-estimé car les malades tardent à être diagnostiqués. Elle touche majoritairement les personnes de 60 ans et plus, mais son incidence s’accroît néanmoins avant 55 ans, comme dans d’autres pays européens, en raison d’habitudes de vie délétères à la santé. Conséquence de l’amélioration de l’espérance de vie, elle continue d’augmenter avec l’âge, et touche 10 % des personnes de 70 ans et plus. Elle est pourtant insuffisamment connue des seniors, comme le souligne une étude de BVA menée en juin 2022 pour l’Assurance Maladie. Afin que cette affection ou son aggravation soient détectées le plus tôt possible, l’Assurance Maladie a lancé, le 25 septembre 2022, une campagne nationale grand public de sensibilisation sur l’insuffisance cardiaque pour mieux reconnaître les signes d’alerte, diffusée en télévision, radio et presse écrite. Les professionnels de santé, médecins et paramédicaux, sont également sensibilisés par l’Assurance Maladie via les canaux d’informations qui leur sont réservés : e-news ou encore sections dédiées aux professionnels de santé du site ameli.
En parallèle de ces campagnes d’information, l’Assurance Maladie s’attache à développer, avec ses partenaires, un parcours de soins dédié à l’insuffisance cardiaque afin d’optimiser la prise en charge des patients touchés par cette maladie. Trois objectifs : agir sur la prévalence de la pathologie, sur le taux de mortalité et sur la rapidité du diagnostic afin d’éviter une hospitalisation. Dans le Loiret, l’Assurance Maladie s’investit dans l’optimisation du plan de soins de l’insuffisance cardiaque en accompagnant les professionnels de santé. Des informations médicales et un diagnostic à échelle de leur territoire ont été présentés à chacune des organisations coordonnées du département pour leur communiquer les données de l’insuffisance cardiaque relative au territoire et à leur patientèle. L’Assurance Maladie du Loiret a accompagné les maisons de santé pluriprofessionnelles dans la coordination de protocoles médicaux pour la prise en charge pluriprofessionnelle. Elle a également aidé les communautés professionnelles territoriales de santé dans la structuration du parcours du patient notamment en sortie d’hospitalisation dans le cadre du service de retour à domicile « Prado insuffisance cardiaque », qui permet au patient hospitalisé pour décompensation cardiaque de rentrer chez lui en étant accompagné par une infirmière.
-
L’article 51 de la loi de financement de Sécurité sociale de 2018 permet d’expérimenter de nouvelles organisations en santé reposant sur des modes de financement inédit, dès lors que ces nouvelles organisations contribuent à améliorer le parcours des patients, l’efficience du système de santé, l’accès aux soins ou encore la pertinence de la prescription des produits de santé. Il a permis, quatre ans après son démarrage, d’offrir un cadre structurant au développement de l’innovation organisationnelle en santé à plus de 122 projets dans toute la France, aussi bien en ville comme en établissement hospitalier ou médico-social. Parmi eux, deux projets loirétains. Le projet TOPASE, mis en place par le centre hospitalier régional d’Orléans, accompagne les jeunes patients de 3 à 17 ans vivant avec un excès pondéral, leurs proches et les professionnels dans un parcours de soins de proximité coordonné et accessible. Concrètement, ce projet monté par une équipe de professionnels - diététicien, psychologue et enseignant en activité physique adaptée, repose sur un financement par forfait. Le programme comprend des bilans de suivi et des consultations individuelles, collectives et familiales. Le projet d'incitation à une prise en charge partagée (IPEP), porté par deux maisons de santé pluriprofessionnelles du département, porte sur un appel à l’incitation de la prise en charge partagée et vise à mettre en place un nouveau mode de financement participatif et incitatif. Pour les projets ayant une évaluation économique favorable, une généralisation sur le territoire pourra être mise en place.
-
À la vue du poids qu’occupe l’Assurance Maladie dans la dépense publique, le paiement à bon droit des prestations et plus particulièrement la politique de contrôle et de lutte contre la fraude constituent des enjeux fondamentaux. La mission du service de lutte contre la fraude est de détecter et sanctionner les comportements déviants, responsabiliser les acteurs, et faire évoluer les comportements. Signe de sa forte mobilisation, en 2022, l’Assurance Maladie du Loiret a détecté et stoppé un montant de fraudes de 1 954 745 euros, soit une augmentation de 18 % par rapport à l’année précédente, qui se répartissent entre 1 500 928 euros de préjudices subis et 453 817 euros de préjudices évités. Au final, le montant des fraudes, fautes et abus détectés représente 0,21 % des dépenses de santé dans le Loiret, hors hôpitaux publics.
Côté assurés, les fraudes ou fautes détectées sont essentiellement liées aux indemnités journalières – cumul d’activité et falsification de documents, à l’ouverture des droits – Complémentaire santé solidaire et protection universelle maladie, ainsi qu’à l’usage détourné de médicaments. Bien qu’ils représentent près de 42 % des dossiers traités, les fautes ou fraudes commises par les assurés ne comptent que pour 15 % du montant de préjudices subis soit 227 600 euros. À l’inverse, les fautes ou fraudes commises par des professionnels de santé, qui concernent principalement les frais de santé et qui, pour l’essentiel, portent sur le non-respect de la réglementation et la facturation d’actes fictifs, représentent 65 % du montant de préjudices subis, mais seulement 7 % des dossiers. Côté établissements de santé du département, les fautes commises s’élèvent à 298 451 euros et concernent une structure d’hospitalisation à domicile, 56 établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes et 16 services de soins infirmiers à domicile.
L’Assurance Maladie du Loiret met tout en œuvre pour réprimer et éviter les récidives des fraudeurs. En 2022, 222 actions contentieuses ont été engagées, dont 88 ont fait l’objet de signalements au procureur, 12 de pénalités financières et 8 de dépôts de plainte. Les autres sanctions contentieuses se déclinent en avertissements et en rappels à la réglementation.
Ces résultats témoignent de la détermination de l’organisme à intensifier ses actions pour protéger le système de santé. La lutte contre la fraude s’appuie notamment sur une combinaison : la prévention, la détection par des contrôles automatisés des bases de données de l’Assurance Maladie, le contrôle avec notamment la mise en place d’enquêtes et de contrôles de centres de santé ophtalmologiques et dentaires présentant de fortes atypies, et enfin la sanction.
Des fraudes sur les passes sanitaires et les tests antigéniques
Suite à l’apparition de nouveaux risques de fraudes liés à la mise en place de mesures ou dispositifs spécifiques liés à la pandémie du Covid, l’Assurance Maladie du Loiret a déployé de nouvelles actions de contrôle. L’année 2022 a notamment été marquée par des escroqueries portant sur des délivrances de tests antigéniques aux professionnels de santé par des pharmacies d’officine et la détection des attestations frauduleuses de vaccination, pour un montant de plus de 34 000 euros.
-
Pauline Quentin et Anne-Sophie Schroeder, audiencières. “ Quel est le rôle d’un audiencier à l’Assurance Maladie du Loiret ?
L’audiencier est chargé de défendre les intérêts de l’institution devant les juridictions dans le cadre de litiges l’opposant à un assuré, un professionnel de santé ou un employeur. Concrètement, nous représentons l’Assurance Maladie du Loiret devant le tribunal judiciaire d’Orléans et la cour d’appel d’Orléans à l’occasion de contestations relatives aux décisions prises par l’Assurance Maladie et déposées par les assurés, les employeurs ou encore les professionnels de santé, conformément aux textes législatifs et réglementaires de la Sécurité sociale. Nous assurons également un rôle d’expert juridique au sein de l’organisme.
Quelles sont vos missions au quotidien ?
Dès la réception d’un avis de recours de la part de l’instance judiciaire saisie puis de la convocation, nous instruisons les dossiers, rédigeons les conclusions avec l’aide des rédacteurs juridiques du service. Nous échangeons également avec les différentes juridictions et parties en amont de la plaidoirie. Puis, nous représentons l’organisme et défendons les dossiers devant le pôle social du tribunal judiciaire ou la chambre des affaires de Sécurité sociale de la cour d’appel. À chaque cas, nous repartons de zéro et devons apporter la preuve de la bonne application de la réglementation par la caisse d’assurance maladie du Loiret.
Quels sont les types de litiges ?
Le principal motif de contestation, les accidents du travail et les maladies professionnelles, couvre 70 % des dossiers instruits. Ces dossiers émanent pour 60 % des employeurs. Nous intervenons également dans les cas de contestations liées à une prise en charge : frais de transport, montant des indemnités journalières, ouverture des droits de pension d’invalidité ou encore refus de prise en charge de certains soins, notamment à l’étranger. Nous représentons l’Assurance Maladie dans le cas de situations liées à un trop-perçu, qu’il soit d’origine frauduleuse ou non, que ce soit côté assuré ou professionnel de santé, comme le double paiement d’un soin, une erreur sur le montant d’une indemnité journalière ou encore une erreur de facturation. En 2022, 255 contestations ont été adressées. Elles émanaient des assurés pour 64 %, des employeurs pour 31,5 %, et des professionnels de santé pour 4,5 %.
Combien de dossiers ont été soutenus en 2022 ?
En 2022, nous avons soutenu 675 dossiers. Nous soutenons en moyenne 25 dossiers par audience, qu’il s’agisse de renvois ou de nouveaux cas, à raison de quatre audiences en cour d’appel et de trois audiences au tribunal judiciaire par mois. En moyenne, les dossiers sont soutenus 18 mois après leur dépôt. En parallèle, nous représentons d’autres caisses d’assurance maladie lorsqu’elles sont saisies dans notre département. -
Parce que le diabète concerne près de 4 millions de personnes en France, et que ce chiffre continue d'augmenter, l’Assurance Maladie accompagne les personnes atteintes de cette pathologie en les aidant à prendre soin d’elles afin de mieux le gérer et de limiter les risques de complications. Il est possible d'agir pour limiter les conséquences de son diabète avec un traitement adapté et de bonnes habitudes au quotidien. Et parce que mieux vivre avec son diabète, c'est possible, le centre d’examens de santé d’Orléans a mis en place, depuis 2014, une offre d’éducation thérapeutique du patient diabétique. En 2022, 46 personnes ont été accompagnées dans le cadre d’entretiens et d’ateliers animés par des infirmières et des médecins. L’éducation thérapeutique du patient vise à donner au malade des connaissances et des compétences lui permettant de mieux gérer sa maladie et d’améliorer sa qualité de vie.
Pour promouvoir l’offre d’éducation thérapeutique du patient, l’Assurance Maladie du Loiret a participé à l’évènement virtuel organisé par Appui Santé Loiret, durant lequel chaque acteur du département lié au diabète présentait son offre de soins, avec pour objectif que chacun, qu’il soit professionnel de santé ou association de malades, connaisse ses partenaires pour pouvoir orienter au mieux les patients et ainsi favoriser le travail en collaboration.
Ponctuellement, l’Assurance Maladie organise des actions de prévention autour du diabète avec ses partenaires locaux. Au programme : tests de glycémie, de capacité physique et échanges avec des professionnels sur le diabète et sa prise en charge. Le 30 juin 2022, plus de 120 personnes se sont rendues à la journée diabète organisée devant le siège de l’organisme afin de rencontrer des professionnels et d’échanger autour du diabète, en partenariat avec l’association des diabétiques du Centre-Val de Loire, Appui santé Loiret et l’association Diabète sport détente Loiret.
Depuis 2008, l’Assurance Maladie a mis en place le dispositif sophia diabète, qui aide les personnes diabétiques à mieux connaître leur maladie et à adapter leurs habitudes afin d'améliorer leur qualité de vie. Les adhérents au programme reçoivent des informations, des conseils, et peuvent échanger par téléphone avec un infirmier-conseiller en santé, en soutien des consultations avec son médecin. Le service compte 10 540 adhérents diabétiques dans le département.
-
Dr Frédéric Morvan, chirurgien-dentiste au centre d’examens de santé d’Orléans. “ Quel est le rôle d’un dentiste en prévention du centre d’examens de santé ?
La consultation avec un dentiste en prévention fait partie de l’examen de santé proposé par le centre d’examens de santé. Je suis partie prenante dans la chaine globale de l’examen avec les infirmières et les médecins. Je fais le lien entre le résultat de l’examen de santé qui a été effectué en amont et la santé buccodentaire : les pathologies ont des répercussions sur la santé buccodentaire, comme le diabète, et inversement, une santé buccodentaire déficiente engendre des problématiques de santé d’ordre général. En 2021, plus de 70 % des consultants examinés au centre d’examens de santé présentaient un état buccodentaire non satisfaisant, entre caries, gingivite, plaque ou encore tartre. Durant les consultations, j’écoute le consultant, pour adapter mon discours et mes recommandations en fonction des situations individuelles, notamment en cas d’addiction ou encore de consommation de drogues.
Qui sont les consultants ?
En 2022, nous avons réalisé 3 647 examens de prévention en santé, dont 1 929 pour des personnes éloignées du système de soins et 712 dans le cadre de Constances. Le profil de nos consultants est varié : étudiants internationaux ou originaires d’une autre région qui n’ont pas de médecin dans le département ou encore bénéficiaires qui nous sont adressés par des associations partenaires comme les Restos du Cœur, le Secours populaire ou encore les Missions locales. Depuis le début de l’année, j’effectue également des dépistages auprès des enfants placés du département, âgés de 7 à 18 ans.
Intervenez-vous également directement ?
Pour rencontrer des personnes éloignées du système de soins mais qui ne se déplacent pas au centre d’examens de santé de l’Assurance Maladie, nous organisons des actions directement sur le terrain. Cette année, je me suis déplacé à l’université d’Orléans dans le cadre d’une journée santé et à l’école de commerce Excellia où j’ai pu faire 43 dépistages auprès des étudiants. En 2022, deux ateliers de sensibilisation à l’hygiène buccodentaire ont été organisés auprès des enfants du quartier de l’Argonne, en partenariat avec l’association AJLA. J’ai rencontré une soixantaine d’enfants pour un bilan et des conseils personnalisés. En parallèle, tout au long de l’année scolaire, des assistantes dentaires et des dentistes de l’union française de la santé buccodentaire sont intervenus auprès des enfants de grande section de maternelle et de CP dans 14 écoles à Montargis, Châlette, Pithiviers, les quartiers de l’Argonne et de La Sources dans le cadre du programme M’T Dents. Au total, près de 600 enfants ont été sensibilisés à l’hygiène buccodentaire en 2022. -
Stands, consultations sur rendez-vous, escape game : près de 140 étudiants ont participé à la première édition de la journée santé organisée par le service prévention, en partenariat avec le service de santé universitaire de l’université d’Orléans et le Crous, le 7 avril 2022. Cette première édition de la journée santé avait pour objectif de faciliter l’accès à la santé des étudiants et leur faire prendre conscience de l’intérêt de la prévention. Les participants ont pu bénéficier de consultations adaptées à leurs besoins auprès de praticiens de santé. Sur rendez-vous, les étudiants pouvaient tester leur audition, leur vue ou leur souffle. Ils ont également pu bénéficier d’un dépistage des infections sexuellement transmissibles ou d’un rattrapage vaccinal, et échanger avec des professionnels sur l’addiction aux écrans et au tabac, avec notamment la distribution de patchs anti-tabac. Deux diététiciens libéraux étaient présents pour aborder des problématiques de nutrition et un dentiste du centre d’examens de santé de l’Assurance Maladie du Loiret pour réaliser des consultations de prévention. En parallèle, une quarantaine d’étudiants a pu faire le point sur leur ouverture de droits à l’Assurance Maladie. Sur un volet plus ludique, les étudiants pouvaient aborder les thèmes de prévention en participant à l’escape game « Sortez Amélie de là ! », proposé par la Caisse nationale de l’Assurance Maladie. Il s’agit de retrouver Amélie, disparue après un week-end festif, en résolvant des énigmes en équipe. L’escape game permet d’aborder des thèmes de prévention sous un format différent : la première partie propose aux étudiants de se familiariser avec le fonctionnement de l’Assurance Maladie et la deuxième partie, animée par les chargés de prévention en santé, est consacrée aux addictions et à la santé sexuelle. À l’issue de l’animation, les informations sont complétées par l’association Addictions France et le Planning Familial 45.
Youtube est désactivé. Autorisez le dépôt de cookies pour accéder au contenu